Zur Abrechnung einer Laser-Keratotomie bei Hornhautverkrümmung
BGH v. 24.4.2025 - III ZR 435/23
Der Sachverhalt:
Der Kläger unterhält bei der Beklagten einen privaten Krankheitskostenversicherungsvertrag. Im Februar 2020 hatte er sich in einer Augenarztpraxis einem operativen Eingriff an seinem linken Auge unterzog, der unter Einsatz eines Femtosekundenlasers durchgeführt wurde. Es wurden eine Katarakt-Operation (Behandlung des Grauen Stars) sowie eine Astigmatismus-Operation (Korrektur einer Hornhautverkrümmung) ausgeführt.
Der behandelnde Augenarzt rechnete beide Operationen getrennt ab. Für die Katarakt-Operation stellte er dem Kläger 1.096,84 € in Rechnung, den die Beklagte dem Kläger vollständig erstattete. Für die Astigmatismus-Operation berechnete der Arzt 1.333,94 €. Dabei brachte er neben der Nummer 1345 des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) für eine "Hornhautplastik mittels Femto Laser" und einer weiteren Position die Nummer 5855 GOÄ analog mit einem Teilbetrag i.H.v. 723,93 € für den "Femtosekundenlasereinsatz" in Ansatz. Der Kläger war der Ansicht, die Astigmatismus-Operation sei separat abrechenbar. Für den Einsatz des Femtosekundenlasers habe der behandelnde Augenarzt zutreffend die Nummer 5855 GOÄ analog in Ansatz gebracht.
Nachdem die Beklagte, die eine Analogberechnung der Nummer 5855 GOÄ als nicht gerechtfertigt angesehen hat, ihm unter Zubilligung eines Zuschlags i.H.v. 67,69 € für die ambulante Laseranwendung nach Nummer 441 GOÄ auf die Rechnung vom 14.7.2020 einen Teilbetrag i.H.v. 677,50 € erstattet hat, haben die Parteien den Rechtsstreit insoweit übereinstimmend für erledigt erklärt. Das AG hat der (restlichen) Klage überwiegend stattgegeben. Auf die Berufung der Beklagten hat das LG das Urteil abgeändert und die Klage abgewiesen. Der BGH hat die hiergegen gerichtete Revision des Klägers zurückgewiesen.
Gründe:
Die zur Behandlung eines Astigmatismus mittels Femtosekundenlasers vorgenommene Korrektur einer Hornhautverkrümmung (Laser-Keratotomie) ist nach Nummer 1345 GOÄ, zu welcher der Zuschlag nach Nummer 441 GOÄ für die Anwendung eines Lasers bei ambulanten operativen Leistungen gegebenenfalls hinzukommt, zu honorieren und nicht zusätzlich nach Nummer 5855 GOÄ analog abrechenbar. Da der behandelnde Augenarzt die zuletzt genannte Gebührennummer nicht hätte in Rechnung stellen dürfen, hat der Kläger gegen die Beklagte aus dem Krankheitskostenversicherungsvertrag i.V.m. § 1 Satz 1, § 192 Abs. 1 VVG keinen über die bereits geleistete Zahlung hinausgehenden Erstattungsanspruch.
Ohne Erfolg rügte die Revision, ausgehend von seiner Definition einer Hornhautplastik hätte das Berufungsgericht dem Klägervortrag zur berührungsfreien Wirkungsweise des Femtosekundenlasers nachgehen müssen, weil dessen Einsatz demzufolge nicht mehr unter die vorgenannte Gebührennummer zu subsumieren sei. Die Revision meinte zu Unrecht, "Pschyrembel" kenne unter dem Stichwort "Plastik" nur Resektion, Implantation und Transplantation. Diese operativen Verfahren werden, wie sich aus dem vorangestellten "z.B." unzweideutig ergibt, lediglich beispielhaft für die als Plastik beschriebene "Wiederherstellung oder Verbesserung der Form oder Funktion von Organen und Organteilen" genannt.
Soweit unter dem Fachausdruck "Keratoplastik" ausschließlich die Transplantation der Hornhaut beschrieben wird (Kerato als Wortbildungselement mit der Bedeutung Horn oder Hornhaut; vgl. dazu Pschyrembel; Brockhaus; jeweils aaO zum Stichwort "Keratoplastik"), steht einem entsprechend engen Verständnis vom Leistungsinhalt der Nummer 1345 GOÄ entgegen, dass die "Hornhauttransplantation" unter Nummer 1346 GOÄ durch eine eigene Gebührennummer abgebildet wird. Umgekehrt ist ein weites Verständnis des Leistungsinhalts von Nummer 1345 GOÄ entgegen der Auffassung der Revision nicht deshalb "schief", weil es begrifflich die Hornhauttransplantation einschließt. Eine ärztliche Leistung kann auch unter mehrere Gebührennummern zu subsumieren sein.
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BGH online
Der Kläger unterhält bei der Beklagten einen privaten Krankheitskostenversicherungsvertrag. Im Februar 2020 hatte er sich in einer Augenarztpraxis einem operativen Eingriff an seinem linken Auge unterzog, der unter Einsatz eines Femtosekundenlasers durchgeführt wurde. Es wurden eine Katarakt-Operation (Behandlung des Grauen Stars) sowie eine Astigmatismus-Operation (Korrektur einer Hornhautverkrümmung) ausgeführt.
Der behandelnde Augenarzt rechnete beide Operationen getrennt ab. Für die Katarakt-Operation stellte er dem Kläger 1.096,84 € in Rechnung, den die Beklagte dem Kläger vollständig erstattete. Für die Astigmatismus-Operation berechnete der Arzt 1.333,94 €. Dabei brachte er neben der Nummer 1345 des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) für eine "Hornhautplastik mittels Femto Laser" und einer weiteren Position die Nummer 5855 GOÄ analog mit einem Teilbetrag i.H.v. 723,93 € für den "Femtosekundenlasereinsatz" in Ansatz. Der Kläger war der Ansicht, die Astigmatismus-Operation sei separat abrechenbar. Für den Einsatz des Femtosekundenlasers habe der behandelnde Augenarzt zutreffend die Nummer 5855 GOÄ analog in Ansatz gebracht.
Nachdem die Beklagte, die eine Analogberechnung der Nummer 5855 GOÄ als nicht gerechtfertigt angesehen hat, ihm unter Zubilligung eines Zuschlags i.H.v. 67,69 € für die ambulante Laseranwendung nach Nummer 441 GOÄ auf die Rechnung vom 14.7.2020 einen Teilbetrag i.H.v. 677,50 € erstattet hat, haben die Parteien den Rechtsstreit insoweit übereinstimmend für erledigt erklärt. Das AG hat der (restlichen) Klage überwiegend stattgegeben. Auf die Berufung der Beklagten hat das LG das Urteil abgeändert und die Klage abgewiesen. Der BGH hat die hiergegen gerichtete Revision des Klägers zurückgewiesen.
Gründe:
Die zur Behandlung eines Astigmatismus mittels Femtosekundenlasers vorgenommene Korrektur einer Hornhautverkrümmung (Laser-Keratotomie) ist nach Nummer 1345 GOÄ, zu welcher der Zuschlag nach Nummer 441 GOÄ für die Anwendung eines Lasers bei ambulanten operativen Leistungen gegebenenfalls hinzukommt, zu honorieren und nicht zusätzlich nach Nummer 5855 GOÄ analog abrechenbar. Da der behandelnde Augenarzt die zuletzt genannte Gebührennummer nicht hätte in Rechnung stellen dürfen, hat der Kläger gegen die Beklagte aus dem Krankheitskostenversicherungsvertrag i.V.m. § 1 Satz 1, § 192 Abs. 1 VVG keinen über die bereits geleistete Zahlung hinausgehenden Erstattungsanspruch.
Ohne Erfolg rügte die Revision, ausgehend von seiner Definition einer Hornhautplastik hätte das Berufungsgericht dem Klägervortrag zur berührungsfreien Wirkungsweise des Femtosekundenlasers nachgehen müssen, weil dessen Einsatz demzufolge nicht mehr unter die vorgenannte Gebührennummer zu subsumieren sei. Die Revision meinte zu Unrecht, "Pschyrembel" kenne unter dem Stichwort "Plastik" nur Resektion, Implantation und Transplantation. Diese operativen Verfahren werden, wie sich aus dem vorangestellten "z.B." unzweideutig ergibt, lediglich beispielhaft für die als Plastik beschriebene "Wiederherstellung oder Verbesserung der Form oder Funktion von Organen und Organteilen" genannt.
Soweit unter dem Fachausdruck "Keratoplastik" ausschließlich die Transplantation der Hornhaut beschrieben wird (Kerato als Wortbildungselement mit der Bedeutung Horn oder Hornhaut; vgl. dazu Pschyrembel; Brockhaus; jeweils aaO zum Stichwort "Keratoplastik"), steht einem entsprechend engen Verständnis vom Leistungsinhalt der Nummer 1345 GOÄ entgegen, dass die "Hornhauttransplantation" unter Nummer 1346 GOÄ durch eine eigene Gebührennummer abgebildet wird. Umgekehrt ist ein weites Verständnis des Leistungsinhalts von Nummer 1345 GOÄ entgegen der Auffassung der Revision nicht deshalb "schief", weil es begrifflich die Hornhauttransplantation einschließt. Eine ärztliche Leistung kann auch unter mehrere Gebührennummern zu subsumieren sein.
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