Abnehmspritze nur nach Ausschöpfung konservativer Maßnahmen medizinisch notwendig
LG Nürnberg-Fürth v. 21.5.2026 - 8 O 4860/25
Der Sachverhalt:
Der Kläger ist bei der Beklagten privat krankenversichert (Tarif CS2Plus) nach AVB und Tarifbedingungen. Seit November 2024 verordnet sein Hausarzt das Arzneimittel Mounjaro (Tirzepatid), beginnend mit 2,5 mg und bis April 2025 gesteigert auf 15 mg. Auch bekannt als sog. Abnehmspritze. Bis Juni 2025 entstanden Kosten von 3.119 €.
Der Kläger behauptete bei Erstverordnung einen BMI von 34,29 sowie das Vorliegen einer Prädiabetes (Typ-2-Diabetes) nebst Folgeerkrankungen wie Hypertonie und kardiovaskulären Risiken gehabt zu haben. Die Behandlung sei zur Therapie der Stoffwechselstörung sowie zur Vermeidung weiterer Adipositas- und Folgeerkrankungen medizinisch notwendig. Er verlangte Erstattung der bereits gezahlten 3.119 € nebst Zinsen, ferner die künftige Übernahme monatlicher Kosten von mind. 489 € ab Juni 2025 sowie Ersatz vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten i.H.v.1.375 € jeweils nebst Zinsen.
Die Beklagte beantragte Klageabweisung. Sie bestritt teilweise die behaupteten Erkrankungen und hielt den Vortrag für unsubstantiiert. Zudem sei die Behandlung mit Mounjaro nicht medizinisch notwendig, da keine leitliniengerechte Erstlinientherapie der Adipositas bzw. Prädiabetes vorliege. Eine Verordnung zur reinen Gewichtsreduktion ohne Krankheitswert sei als Lifestyle-Behandlung nicht erstattungsfähig.
Das LG hat die Klage abgewiesen.
Die Gründe:
Es konnte dahinstehen, in welchem Umfang der Kläger bei Beginn der Behandlung übergewichtig war, da die Verordnung der Abnehmspritze zur bloßen Gewichtsreduktion keine medizinisch notwendige Heilbehandlung darstellte.
Nach ständiger Rechtsprechung ist eine Heilbehandlung medizinisch notwendig, wenn sie nach objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung als vertretbar anzusehen ist. Erforderlich ist eine geeignete und zweckgerichtete Therapie, die das Leiden adäquat erfasst und den Behandlungserfolg erwarten lässt. Dabei kommt es auf Eignung und Erforderlichkeit an. Zwar war die Eignung von Mounjaro zur Behandlung von Adipositas zwischen den Parteien unstreitig. Die Erforderlichkeit fehlt jedoch, wenn wissenschaftlich anerkannte, weniger eingriffsintensive und kostengünstigere Behandlungsmethoden zur Verfügung stehen.
Der Versicherte hat in solchen Fällen Rücksicht auf die Versichertengemeinschaft zu nehmen. Nicht jede geeignete Maßnahme ist zugleich erforderlich. Versicherungsrechtlich sind überflüssige oder überzogene Behandlungen nicht umfasst. Und im vorliegenden Fall hatte der Kläger kein nachvollziehbares Therapiekonzept zur Gewichtsreduktion vorgelegt.
Der pauschale Hinweis auf Diäten, Ernährungsberatung und sporadischen Sport genügte insofern nicht. Es fehlte an einer strukturierten, aufeinander aufbauenden Lebensstilintervention. Der Kläger hatte naheliegende und vorrangige konservative Maßnahmen nicht ausgeschöpft und stattdessen frühzeitig auf eine medikamentöse Therapie zurückgegriffen. Dies war allerdings nicht erforderlich im Sinne der Versicherungsbedingungen.
Soweit der Kläger weitere Erkrankungen (Prädiabetes, Hypertonie, kardiovaskuläre Erkrankungen) behauptet hatte, war der Vortrag nicht substantiiert. Das vorgelegte Attest bestätigte lediglich Adipositas und Hypercholesterinämie sowie eine positive Familienanamnese, nicht jedoch manifeste Folgeerkrankungen. Mangels objektiver Anhaltspunkte war der Antrag auf Einholung eines Sachverständigengutachtens als Ausforschungsbeweis abzulehnen. Damit kam es auch auf die Frage weiterer Erkrankungen nicht entscheidungserheblich an.
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Bayern.Recht
Der Kläger ist bei der Beklagten privat krankenversichert (Tarif CS2Plus) nach AVB und Tarifbedingungen. Seit November 2024 verordnet sein Hausarzt das Arzneimittel Mounjaro (Tirzepatid), beginnend mit 2,5 mg und bis April 2025 gesteigert auf 15 mg. Auch bekannt als sog. Abnehmspritze. Bis Juni 2025 entstanden Kosten von 3.119 €.
Der Kläger behauptete bei Erstverordnung einen BMI von 34,29 sowie das Vorliegen einer Prädiabetes (Typ-2-Diabetes) nebst Folgeerkrankungen wie Hypertonie und kardiovaskulären Risiken gehabt zu haben. Die Behandlung sei zur Therapie der Stoffwechselstörung sowie zur Vermeidung weiterer Adipositas- und Folgeerkrankungen medizinisch notwendig. Er verlangte Erstattung der bereits gezahlten 3.119 € nebst Zinsen, ferner die künftige Übernahme monatlicher Kosten von mind. 489 € ab Juni 2025 sowie Ersatz vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten i.H.v.1.375 € jeweils nebst Zinsen.
Die Beklagte beantragte Klageabweisung. Sie bestritt teilweise die behaupteten Erkrankungen und hielt den Vortrag für unsubstantiiert. Zudem sei die Behandlung mit Mounjaro nicht medizinisch notwendig, da keine leitliniengerechte Erstlinientherapie der Adipositas bzw. Prädiabetes vorliege. Eine Verordnung zur reinen Gewichtsreduktion ohne Krankheitswert sei als Lifestyle-Behandlung nicht erstattungsfähig.
Das LG hat die Klage abgewiesen.
Die Gründe:
Es konnte dahinstehen, in welchem Umfang der Kläger bei Beginn der Behandlung übergewichtig war, da die Verordnung der Abnehmspritze zur bloßen Gewichtsreduktion keine medizinisch notwendige Heilbehandlung darstellte.
Nach ständiger Rechtsprechung ist eine Heilbehandlung medizinisch notwendig, wenn sie nach objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung als vertretbar anzusehen ist. Erforderlich ist eine geeignete und zweckgerichtete Therapie, die das Leiden adäquat erfasst und den Behandlungserfolg erwarten lässt. Dabei kommt es auf Eignung und Erforderlichkeit an. Zwar war die Eignung von Mounjaro zur Behandlung von Adipositas zwischen den Parteien unstreitig. Die Erforderlichkeit fehlt jedoch, wenn wissenschaftlich anerkannte, weniger eingriffsintensive und kostengünstigere Behandlungsmethoden zur Verfügung stehen.
Der Versicherte hat in solchen Fällen Rücksicht auf die Versichertengemeinschaft zu nehmen. Nicht jede geeignete Maßnahme ist zugleich erforderlich. Versicherungsrechtlich sind überflüssige oder überzogene Behandlungen nicht umfasst. Und im vorliegenden Fall hatte der Kläger kein nachvollziehbares Therapiekonzept zur Gewichtsreduktion vorgelegt.
Der pauschale Hinweis auf Diäten, Ernährungsberatung und sporadischen Sport genügte insofern nicht. Es fehlte an einer strukturierten, aufeinander aufbauenden Lebensstilintervention. Der Kläger hatte naheliegende und vorrangige konservative Maßnahmen nicht ausgeschöpft und stattdessen frühzeitig auf eine medikamentöse Therapie zurückgegriffen. Dies war allerdings nicht erforderlich im Sinne der Versicherungsbedingungen.
Soweit der Kläger weitere Erkrankungen (Prädiabetes, Hypertonie, kardiovaskuläre Erkrankungen) behauptet hatte, war der Vortrag nicht substantiiert. Das vorgelegte Attest bestätigte lediglich Adipositas und Hypercholesterinämie sowie eine positive Familienanamnese, nicht jedoch manifeste Folgeerkrankungen. Mangels objektiver Anhaltspunkte war der Antrag auf Einholung eines Sachverständigengutachtens als Ausforschungsbeweis abzulehnen. Damit kam es auch auf die Frage weiterer Erkrankungen nicht entscheidungserheblich an.
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