Selbstbehalte über 5.000 € und willkürliche Leistungsausschlüsse machen Versicherungsverträge unwirksam
AG Hamburg v. 15.4.2026 - 49 C 526/24
Der Sachverhalt:
Die Klägerin verlangte aus einem privaten Krankenversicherungsvertrag die Erstattung von Kosten für physiotherapeutische Behandlungen (2024) sowie vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten. Sie ist seit 1982 bei der Beklagten versichert und seit 2013 im Volltarif mit monatlicher Prämie von 256,64 €. Den AVB zufolge (Ziff. 1.8 Teil III) werden Physiotherapiekosten - außer bei bestimmten schweren Erkrankungen - nur zu 75 % und insgesamt bis max. 500 € erstattet; zusätzlich besteht ein allgemeiner Selbstbehalt von 1.500 €.
Im Jahr 2024 hatte die Klägerin wegen orthopädischer Beschwerden mehrere physiotherapeutische Behandlungen in Anspruch genommen. Hierfür stellte sie Rechnungen über insgesamt u.a. 930 €, 590 €, 180 €, 330 € sowie zweimal 650 €. Die Beklagte erstattete zunächst bis zur Höchstgrenze, lehnte jedoch weitere Zahlungen mit Verweis auf die tarifliche Begrenzung ab. Eine außergerichtliche Zahlungsaufforderung blieb erfolglos.
Die Klägerin hielt die Leistungsbegrenzung für unwirksam. Die Kombination aus prozentualer Erstattung (75 %), absoluter Höchstgrenze (500 €) und Selbstbehalt (1.500 €) führe zu einer unzulässigen Kumulation, die den Versicherungsschutz aushöhle und gegen § 193 Abs. 3 VVG verstoße. Nach Überschreiten der 500 € müsse sie sämtliche weiteren Kosten selbst tragen, unabhängig von Dauer und Schwere der Erkrankung; dies gefährde den Vertragszweck (§ 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB).
Die Klägerin beantragte eine Zahlung von 3.300 €. Die Beklagte war der Ansicht, § 193 Abs. 3 VVG erfasse Heilmittel wie Physiotherapie nicht. Zudem liege keine unzulässige Selbstbehaltskumulation vor, sondern eine eigenständige Leistungsbegrenzung. Eine Vertragszweckgefährdung bestehe nicht, da nichtärztliche Leistungen vom Leistungsversprechen nicht umfasst seien. Die Begrenzung sei transparent, kalkulatorisch erforderlich und durch die günstige Prämie gerechtfertigt. Mangels Hauptanspruchs bestehe auch kein Anspruch auf Verzugsschaden.
Das AG hat der Klage weitestgehend stattgegeben.
Die Gründe:
Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Erstattung von 3.150 € aus dem Krankenversicherungsvertrag i.V.m. § 1 AVB. Die medizinische Notwendigkeit der physiotherapeutischen Behandlungen war unstreitig; entscheidend war allein die Wirksamkeit der Leistungsbegrenzung in Ziff. 1.8 AVB Teil III. Und diese war unwirksam.
Die Klausel war zwar wirksam einbezogen worden und weder überraschend noch intransparent. Auch dürfen Versicherer Leistungen grundsätzlich beschränken. Maßgeblich war jedoch § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB: Eine unangemessene Benachteiligung liegt vor, wenn der Vertragszweck gefährdet wird. Physiotherapie ist als ärztlich verordnetes Heilmittel Teil des Leistungsversprechens. Die streitige Klausel führte durch die Kombination aus 1.500 € Selbstbehalt, 75 %-Quote und 500 € Höchstgrenze dazu, dass nach Überschreiten der Grenze sämtliche weiteren Kosten unabhängig von Dauer und Anzahl der Behandlungen vom Versicherungsnehmer zu tragen sind. Dies entleerte den Versicherungsschutz faktisch und gefährdete den Vertragszweck.
Diese Bewertung wird durch § 193 Abs. 3 VVG gestützt. Danach darf die jährliche Eigenbelastung 5.000 € nicht überschreiten. Die Klausel kann diese Grenze jedoch faktisch überschreiten. Der Einwand, Heilmittel seien nicht erfasst, konnte nicht greifen, da sie vertraglich als Teil ambulanter Heilbehandlung ausgestaltet waren. Zudem lag hier eine unangemessene Benachteiligung (§ 307 Abs. 1 BGB) vor, da das Kostenrisiko einseitig verlagert wurde. Rückausnahmen für einzelne schwere Erkrankungen sind willkürlich.
Mangels Nachweises einer weiteren Rechnung war die Klage im Übrigen in Höhe von 150 € abzuweisen.
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Landesrecht Hamburg
Die Klägerin verlangte aus einem privaten Krankenversicherungsvertrag die Erstattung von Kosten für physiotherapeutische Behandlungen (2024) sowie vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten. Sie ist seit 1982 bei der Beklagten versichert und seit 2013 im Volltarif mit monatlicher Prämie von 256,64 €. Den AVB zufolge (Ziff. 1.8 Teil III) werden Physiotherapiekosten - außer bei bestimmten schweren Erkrankungen - nur zu 75 % und insgesamt bis max. 500 € erstattet; zusätzlich besteht ein allgemeiner Selbstbehalt von 1.500 €.
Im Jahr 2024 hatte die Klägerin wegen orthopädischer Beschwerden mehrere physiotherapeutische Behandlungen in Anspruch genommen. Hierfür stellte sie Rechnungen über insgesamt u.a. 930 €, 590 €, 180 €, 330 € sowie zweimal 650 €. Die Beklagte erstattete zunächst bis zur Höchstgrenze, lehnte jedoch weitere Zahlungen mit Verweis auf die tarifliche Begrenzung ab. Eine außergerichtliche Zahlungsaufforderung blieb erfolglos.
Die Klägerin hielt die Leistungsbegrenzung für unwirksam. Die Kombination aus prozentualer Erstattung (75 %), absoluter Höchstgrenze (500 €) und Selbstbehalt (1.500 €) führe zu einer unzulässigen Kumulation, die den Versicherungsschutz aushöhle und gegen § 193 Abs. 3 VVG verstoße. Nach Überschreiten der 500 € müsse sie sämtliche weiteren Kosten selbst tragen, unabhängig von Dauer und Schwere der Erkrankung; dies gefährde den Vertragszweck (§ 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB).
Die Klägerin beantragte eine Zahlung von 3.300 €. Die Beklagte war der Ansicht, § 193 Abs. 3 VVG erfasse Heilmittel wie Physiotherapie nicht. Zudem liege keine unzulässige Selbstbehaltskumulation vor, sondern eine eigenständige Leistungsbegrenzung. Eine Vertragszweckgefährdung bestehe nicht, da nichtärztliche Leistungen vom Leistungsversprechen nicht umfasst seien. Die Begrenzung sei transparent, kalkulatorisch erforderlich und durch die günstige Prämie gerechtfertigt. Mangels Hauptanspruchs bestehe auch kein Anspruch auf Verzugsschaden.
Das AG hat der Klage weitestgehend stattgegeben.
Die Gründe:
Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Erstattung von 3.150 € aus dem Krankenversicherungsvertrag i.V.m. § 1 AVB. Die medizinische Notwendigkeit der physiotherapeutischen Behandlungen war unstreitig; entscheidend war allein die Wirksamkeit der Leistungsbegrenzung in Ziff. 1.8 AVB Teil III. Und diese war unwirksam.
Die Klausel war zwar wirksam einbezogen worden und weder überraschend noch intransparent. Auch dürfen Versicherer Leistungen grundsätzlich beschränken. Maßgeblich war jedoch § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB: Eine unangemessene Benachteiligung liegt vor, wenn der Vertragszweck gefährdet wird. Physiotherapie ist als ärztlich verordnetes Heilmittel Teil des Leistungsversprechens. Die streitige Klausel führte durch die Kombination aus 1.500 € Selbstbehalt, 75 %-Quote und 500 € Höchstgrenze dazu, dass nach Überschreiten der Grenze sämtliche weiteren Kosten unabhängig von Dauer und Anzahl der Behandlungen vom Versicherungsnehmer zu tragen sind. Dies entleerte den Versicherungsschutz faktisch und gefährdete den Vertragszweck.
Diese Bewertung wird durch § 193 Abs. 3 VVG gestützt. Danach darf die jährliche Eigenbelastung 5.000 € nicht überschreiten. Die Klausel kann diese Grenze jedoch faktisch überschreiten. Der Einwand, Heilmittel seien nicht erfasst, konnte nicht greifen, da sie vertraglich als Teil ambulanter Heilbehandlung ausgestaltet waren. Zudem lag hier eine unangemessene Benachteiligung (§ 307 Abs. 1 BGB) vor, da das Kostenrisiko einseitig verlagert wurde. Rückausnahmen für einzelne schwere Erkrankungen sind willkürlich.
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